IKOS

VAD ÄR SJÄLVSKADEBETEENDE?

Historik

Under 1900-talets senare del har självskadebeteende fått en allt mer framträdande roll i den vetenskapliga litteraturen. Från en i det närmaste absolut tystnad om de självförvållade skadorna, skrivs det idag kontinuerligt vetenskapliga artiklar, rapporter och böcker i ämnet. Unga kvinnor som skadar sig själva har även blivit ett intressant nyhetsstoff för både populärvetenskapen och kvällstidningarna, och prevalensen av självtillfogade skador är oroväckande hög särskilt bland tonåringar och unga vuxna.

Självdestruktivt beteende är trots detta inte något nytt fenomen. Historiska berättelser återfinns exempelvis i den grekiska mytologin där det berättas om kung Oidipus som sticker ut sina egna ögon, och den berömde historikern Herodotos skriver om en man från Sparta som skar sig i benen med en kniv. I ett av Bibelns två tusen år gamla evangelier kan man läsa om en man som var besatt av demoner sargar sig själv med stenar. Berättelserna om människor som skadat sig själva går sannolikt att hitta genom alla generationer, trots det är det för många ett okänt problem.

Ända fram i modern tid betraktades dock självtillfogade skador som misslyckade självmordsförsök. År 1935 var psykiatern Karl Menninger den förste att beskriva självskadehandlingar som ett eget fenomen, separerat från självmordshandlingar och fullbordade suicid. Under 1960-talet ökade antalet sjukhusinläggningar till följd av självmordsförsök markant, och sjukvården tvingades nu inse att de patienter man tidigare betraktat som suicidala inte nödvändigtvis behövde vara det. I stället sökte de, företrädelsevis unga kvinnorna, sjukvård för skador som de uppsåtligen tillfogat sig själva, utan att varken ha som önskan eller syfte att dö.

Definition & klassifikation

När man talar om självskadebeteende syftar man på olika typer av destruktiva handlingar som en människa gör mot den egna kroppen. Skadan ska vara avsiktlig - det är alltså inte ett självskadebeteende att skära sig i fingret när man lagar mat - och syftet med skadan ska inte vara att försöka begå självmord. Tvärt om är självskadebeteendet ofta ett sätt att hantera livet och dess motgångar.
     Det är svårt att dra en tydlig gräns mellan självskadehandlingar och självmordsförsök. Socialstyrelsen menar att det finns tre faktorer som främst skiljer dessa två: dödlighet, upprepning och avsikt. En självskadehandling är oftast relativt lindrig, men kan däremot uppträda flera gånger varje vecka. Självmordssyfte saknas, snarast kan skadan fylla en copingliknande funktion genom att minska ångest- eller skuldkänslor och nedstämdhet, eller att bryta ett dissociativt tillstånd.

Självskadebeteende är en bred och oprecis term, som egentligen inte säger något om metod utan bara konstaterar att det rör sig om ett beteende som skadar den egna kroppen. Vanliga sätt att skada sig på är att skära, rispa, bita, nypa, bränna och slå sig själv. Självdestruktiva handlingar som ofta inte räknas med när man talar om självskadebeteende är avsiktliga överdoser av läkemedel eller narkotika, och de mer passiva formerna som självsvält eller hetsätning. Att exkludera intoxikationer som ett självdestruktivt beteende kan vara problematiskt eftersom förgiftning är den vanligaste formen av självtillfogad skada som behandlas inom sjukvården. Enligt Socialstyrelsen har nästan nio av tio som vårdas inneliggande på sjukhus för någon form av avsiktlig självdestruktiv handling, skadat sig själv genom förgiftning, framför allt av läkemedel. Denna typ av självdestruktivitet tenderar dock fortfarande att betraktas som misslyckade självmordsförsök, trots att uttalat självmordssyfte många gånger saknas.

Könsskillnader

Länge har man trott att självskadebeteende är vanligare hos flickor och kvinnor än hos pojkar och män. Även Socialstyrelsen tog fasta på detta när de år 2004 utredde självskadebeteende, och kallade sina rapporter "Flickor som skadar sig själva" och "Vad vet vi om flickor som skär sig?". I takt med att allt fler studier genomförs, blir dessa tidigare självklara könsskillnader allt mer osäkra. Flera forskare har nämligen bara kunnat uppvisa en begränsad eller till och med obefintlig könsskillnad.

Förekomst

Självskadebeteende yttrar sig ofta för första gången under tonåren, och det är även i denna åldersgrupp som beteendet är som vanligast. I ungdomspopulationer kan förekomsten nå upp mot femtio procent: 46 procent av högstadieungdomarna i en studie av Lloyd-Richardson rapporterade någon form av självskadebehandling under det senaste året. Även Bjärehed & Lundh fick oroväckande höga resultat: 40 procent av ungdomarna i sjunde och åttonde klass i en sydsvensk kommun hade skadat sig själva vid minst ett tillfälle under de senaste sex månaderna. Samma studie konstaterar att andelen ungdomar som skadat sig själva vid fem tillfällen eller fler under det senaste halvåret uppgick till 12 procent. Flera studier visar att mellan 6 och 13 procent av tonårspopulationen har skadat sig själva någon gång under det senaste året. Om man däremot undersöker en totalpopulation, alltså både unga och gamla i en stor studie, visar flera internationella mätningar att omkring fyra procent av ett lands befolkning har skadat sig under det senaste året.

Att det finns stora skillnader i förekomsten av självskadebeteende beroende på vilken studie man väljer att läsa kan inledningsvis verka både osäkert och förvirrande. En av de kanske viktigaste förklaringarna till de så varierande resultaten är att självskadebeteende fortfarande är ett relativt nytt forskningsområde. Det saknas helt enkelt en enad syn på vad som bör omfattas av begreppet självskadebeteende och hur det bäst kan studeras.

Många studier görs på kliniska populationer, exempelvis patienter inom den slutna psykiatriska vården. I dessa studier är självskadebeteende självklart mycket vanligare än i de studier som genomförs på en hel skola eller en stadsdel. Dessutom använder olika forskare olika definitioner av självskadande beteende. En tydlig skiljepunkt är huruvida läkemedelsöverdoser eller andra typer av avsiktliga förgiftningar ska inkluderas i definitionen eller inte. Andra beteenden som kan höja frekvensen markant, men som ibland utesluts om forskarna valt en snäv definition, kan vara att riva eller att nypa sig själv. Vidare är deltagarnas ålder är av betydelse för resultaten. Trots att det, av nu nämnda skäl är svårt att ange exakta siffror, tycks det relativt klart att självskadebeteende är vanligare förekommande bland tonåringar och unga vuxna, än bland vuxna och äldre individer. En studie i en ungdomspopulation leder därför till en högre prevalens än en studie i en totalpopulation

Har det ökat?

Mycket tyder på att självskadebeteende och avsiktliga självdestruktiva handlingar har ökat. Socialstyrelsen publicerar varje år statistik över skador och förgiftningar som behandlats i offentlig sluten sjukvård i Sverige. Vid en jämförelse av rapporterna som publicerats under 2000-talet framkommer att antalet personer som vårdats på sjukhus till följd av en avsiktlig självdestruktiv handling har ökat från år 2000 till år 2008. Unga kvinnor i åldern 15-24 år är starkt överrepresenterade och ökningen bland dessa har också varit särskilt stor. Motsvarande ökning av självdestruktivt beteende hos män har dock inte kunnat styrkas. År 2009 kunde för första gången ett trendbrott noteras då antalet destruktiva handlingar hade minskat jämfört med år 2008, men det är ännu för tidigt att våga dra några större slutsatser av den minskningen.

Viktigt att betona är att den absoluta majoriteten av dem som skadar sig själva varken tar kontakt med sjukvården när de skadat sig, eller har någon kontinuerlig behandling eller vårdkontakt. I en studie av Gollust uppgav bara var fjärde individ som svarat att hon skadade sig själv, att hon även fick kontinuerlig psykologisk eller medicinsk hjälp.

Varför självskadebeteende?

Det finns ett antal teoretiska förklaringsmodeller till varför självskadebeteende uppstår och vidmakthåll, men någon egentlig konsensus saknas också här. Ett forskarteam menar att det finns sju övergripande funktioner av självskadebeteende, däribland att reglera känslor, att undvika självmord, för att påverka människor i sin omgivning ("ett rop på hjälp") och som självbestraffning. En annan forskare menar att ett specifikt beteende bestäms av vad som sker direkt innan handlingen, och vilka konsekvenser beteendet kan förväntas att få. Enligt detta synsätt befästs och kvarhålls beteendet genom positiv och negativ förstärkning: en självskadeepisod kan tillfälligt minska negativa tankar och känslor, leda till mer önskvärda känslor av sinnesro, underlätta att söka hjälp eller skapa en flyktväg från en obekväm eller svårlöst social situation.

Flera forskare menar att självskadebeteende främst är en strategi för att hantera känslor. Två vanliga anledningar till att en person skadar sig själv är att man vill minska negativa känslor och för att man vill straffa sig själv. En självdestruktiv handling förknippas med ett lättare stämningsläge och en minskad känslointensitet - personen som skadat sig själv blir helt enkelt lite bättre till mods efter självskadan, och känslotrycket lättar något. Många kan före en självskada känna sig överväldigade, ledsna och frustrerade, men att de skadat sig upplever de i stället känslor av lättnad och lugn.

Andra vanliga orsaker till en självdestruktiv handling är för att känna någonting (även om det är smärta), för att försöka få en reaktion från någon i sin omgivning, för att få kontroll över situationen och för att bryta dåliga eller negativa känslor. Ibland kopplas självskadebeteende till begreppet coping. Självskadebeteende fungerar ofta som en copingstrategi, som ett sätt att hantera livet. Även om lösningen är både kortsiktig och destruktiv är den tyvärr effektiv. Vore den inte det, hade självskadebeteende inte varit så vanligt förekommande som det är idag.

Avslutning

Den psykiska ohälsan hos barn och ungdomar ökar och självskadebeteende är ett allvarligt problem, kanske framför allt bland ungdomar. Ett bifynd i min kandidatuppsats var att nästan var annan flicka i åttonde och nionde klass avsiktligt skadat sig själv under det senaste halvåret. Det gjorde mig både förskräckt och nyfiken. Under min högstadietid fick vi regelbunden besök av personer som pratade om alkohol, narkotika och tobak, men aldrig var det någon som pratade om psykisk ohälsa. Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning har 28 procent av flickorna i årskurs nio uppgivit att de någon gång rökt en cigarett. Det är alltså mycket vanligare att en flicka på högstadiet någon gång skadat sig själv än att hon rökt en cigarett, vilket bara stärker min uppfattning om att behovet av ytterligare kunskap om och förståelse för självskadebeteende är akut. Tidigare forskning har visat att självskadebeteende inte behöver vara kopplad till psykisk sjukdom eller exempelvis emotionell instabil personlighetsstörning. Det är en viktig detalj att hålla i minnet, för det kan antas helt osannolikt att hälften av högstadieflickorna skulle lida av allvarlig psykisk ohälsa. I stället finns det något i vårt samhälle, i vårt sätt att leva och interager, som driver dessa flickor till att skada den egna kroppen. Uppenbart är detta - självskadebeteende och psykisk ohälsa - minst lika viktigt att tala om i skolan, som alkohol, narkotika och tobak.


Referenser

Bjärhed, J., & Lundh, L-G. (2008). Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopathology, relationship variables, and styles of emotional regulation? Cognitive behaviour therapy, 37(1), 26-37

Bjärehed, J., Wångby-Lundh, M. & Lundh, L-G. (2010) Deliberate self-harm in a community sample of adolescents: subgroups and associations with psychopathology. Submitted for publication.

Briere, J., & Gil, E. (1998). Self mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry, 68(4), 609-620.

Evans, E., Hawton, K., & Rodham, K. (2005). In what ways are adolescents who engage in self-harm or experience thoughts of self-harm different in terms of help-seeking, communication and coping strategies? Journal of Adolescence, 28(4), 573-587.

Favazza, A. R., & Conterio, K. (1989). Female habitual self-mutilators. Acta Psychiatrica Scandinavica, 79(3), 283-289.

Favazza, A. R. (1996). Bodies Under Siege. Baltimore: The Johns Hopkins University press.

Favazza, A., R. (2006). Self-injurious behavior in college students. Pediatrics, 117(6), 2283-2284.

Gollust, S. E., Eisenberg, D., & Golberstein, E. (2008). Prevalence and correlates of self-injury among university students. Journal of American College Health, 56(5), 491-499.

Hawton, K., Fagg, J., Simkin, S., Bale, E., & Bond, A. (1997). Trends in deliberate self-harm in Oxford 1985-1995. Implications for clinical services and the prevention of suicide. British Journal of Psychiatry, 171(12), 556-560

Hawton, K., Rodham, K., Evans, E., & Weatherall, R. (2002). Deliberate self-harm in adolescents: Self report survey in schools in England. British Medical Journal, 325(7374), 1207-1212

Hvitfeldt, T. & Gripe, I. (2010). CAN Rapport 124. Skolelevers drogvanor 2010. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning.

James, D., & Hawton, K. (1985). Overdoses: Explanations and attitudes in self-poisoners and significant others. British Journal of Psychiatry, 146, 481-485.

Kessel, N. (1965a). Self-poisoning - Part I. British Medical Journal, 2, 1265-1270.

Kessel, N. (1965b). Self-poisoning - Part II. British Medical Journal, 2, 1336-1340.

Lloyd-Richardson, E. E., Perrine, N., Dierker, L., & Kelley, M. L. (2007). Characteristics and functions of non-suicidal self-injury in a community sample of adolescents. Psychological Medicine, 37(8), 1183-1192.

Morgan, H. G., Burns-Cøx, C. J., Pocock, H., & Pottle, S. (1975). Deliberate self-harm: clinical and socio-economic characteristics of 368 patients. The British Journal of Psychiatry, 127, 564-574.

Nixon, M. K., Cloutier, P., & Jansson, S. M., (2008). Nonsuicidal self-harm in youth: a population-based survey. Canadian Medical Association Journal, 178(3), 306-312.

Skegg, K. (2005). Self-harm. Lancet, 366(9495), 1471-1483.

Suyemoto, K. L. (1998). The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, 18(5), 531-554

Socialstyrelsen. (2004a). Flickor som skadar sig själva. Stockholm: Socialstyrelsen

Socialstyrelsen. (2004b). Vad vet vi om flickor som skär sig? Stockholm: Socialstyrelsen

Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2010a). Skador och förgiftningar behandlade i sluten vård 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.

Whitlock, J., Eckenrode, J., & Silverman, D. (2006). Self-injurious behavior in a college population. Pediatrics, 117(6), 1939-1948.

Wilhelm, K., Schnieden, V., & Kotze, B. (2000). Selecting your options: A pilot study of short interventions with patients who deliberately self harm. Australasian psychiatry, 8(4), 349-354.